医院商学院第15期：广州医保报销新政且行且观察
2015-11-10 22:10:52 点击：
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节选自《医院商学院》第15期《广州医保报销新政且行且观察》（文/唐超）
医保作为“健康靠山”，与老百姓的切身利益息息相关。4月1日在广州市实施的职工医保门诊统筹报销新政，引发广泛关注。
新政规定，4月1日起在职员工新办理选点手续的，必须在选择定点社区医院后，才能在三甲医院使用医保统筹。同时，原来就办理了选点手续的职工，在基层医疗机构首诊报销比例可达80%，而直接去大医院报销比例只有45%。
据了解，目前广州市共有576万人参加职工医保（含105万退休人员），有超过450万的城乡居民参加居民医保，总参保人数达1026万人。而此轮医保改革中，真正受到影响的是职工医保参保人群。“新的医保政策，就是鼓励他们在社区解决常见病，去社区看门诊医保直接报销80％，如果全部使用基本药物，报销比例可达88%。”广州市人社局医保处负责人表示。
据悉，通过一个多月政策的实施，职工医保的参保人大量涌向社区医院选点，社区选点参保人数甚至超过了大医院的定点数量。该人社局医保处负责人表示，新政对于大医院的门诊量还是有一定影响的，医保患者门诊量出现5%?15%的下滑。
事实上，这种通过医保引导患者基层首诊的办法并非是今年才纳入行业视野。早在两年前，各省就相继从城市医保或新农合方面，出台了限制医保补偿资格和补偿比例的相关政策，希望将患者留在基层。
浙江省杭州市的参保人员如自愿选择定点社区卫生服务机构就医，其门诊起付标准下降300元，而重庆市的职工医保则规定在职人员在一级医疗机构住院报销比例可达到90%。
除此之外，还有些省份通过调整新农合的报销比例，希望将患者留在基层首诊，如湖北省则规定各地农合办要完善新农合报销政策，各级报销比例差距不得低于15%。对于符合转诊科目规定但未遵守基层首诊规定、未办理转诊手续者，新农合参保者降低一半报销比例给予报销。甚至有些省份还采取了强制手段，如青海省在2013年正式实施参保人群不通过逐级转诊就不予报销医保费用的政策。
然而，随着医保报销政策的调整，相关问题也随之而来——最受诟病的是社区的医疗服务水平。一是医疗设备短缺。目前绝大多数社区医疗机构的医疗设备比较陈旧，难以为患者提供基本的医疗服务。二是提供的服务项目较少。有些机构只给患者开药，不提供输液服务，致使一些患者宁愿去离家远的大医院排队挂号，也不愿意去距离近的社区医院。三是医护人员的素质普遍偏低，无法满足居民对于基本医疗服务的需求。大多数社区医疗机构的医生只有中专学历，知识结构老化，难以满足患者的需求。四是医疗服务质量不高。如许多社区医疗机构下午六点下班，提供夜诊服务的很少，晚间就诊非常不方便。
姜博士点评：
政府行政配置医疗资源造成了城市大医院从医疗设备和医疗人员以及医疗水平在医疗资源中占绝对优势。而基层医院特别是社区卫生服务站存在人员结构欠合理、人员素质低下、技术力量不强、服务质量不高、内容单一等问题。基层群众对基层医疗服务机构医护人员的诊疗技术普通缺乏信任。
在患者支付能力普遍大幅提高的情况下，患者很可能直接放弃医保报销，全额自费去质量有保障的大医院看病，基层即使再怎么提高医保报销比例也很难留住大部分患者。另外，一部分人可能到社区卫生服务中心拿转诊单到医院看病，转诊成了走过场，这样的操作只是给打定主意要去医院看病的患者徒增麻烦。据人社局医保处这位负责人透露，广州市实施医保新政一个月就往上转诊将近4万人次。
通过医保报销比例调整来限制患者流向，形成有序就医，这无疑是一个重要的手段，但如何改变患者长期对社区医疗机构存在的不信任感，如何提高社区医疗中心的服务水平和服务能力，还需要不断探索和改善。
姜博士点评：
目前中国没有形成分级诊疗的有序就医秩序，基层医疗机构中缺乏优秀的医务人员，而这背后涉及到的是人事薪酬制度的问题。所以人事薪酬制度必须改，其核心是解放医务人员，让医务人员的技术劳务价值得到科学合理的体现。
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